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Questionnaire médical

    Bienvenue! Merci d'avoir choisi notre cabinet pour réaliser vos traitements dentaires et esthétiques. Toute notre équipe est
    à votre service pour vous offrir des soins de la plus grande qualité, un accueil chaleureux, et pour veiller à votre confort.


    Comme convenu, nous serons heureux de vous accueillir lors de votre rendez-vous le :

    Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous garantir les meilleurs traitements, vous trouverez ci-joint un lien vers un historique médical et dentaire confidentiel, que nous vous remercions de bien vouloir compléter en ligne.

    De même si vous avez en votre possession, des documents ou des radios qui pourraient nous être utiles, merci de les apporter avec vous lors de votre rendez-vous.

    Si vous désirez des renseignements complémentaires, n'hésitez pas à contacter le cabinet ou : 03 28 53 51 88

    Nous vous invitons également à consulter notre site web à l'adresse suivante : www.carredessourires.fr

    Dons l'attente du plaisir de vous rencontrer, nous vous adressons nos plus sincères salutations.

    Données personnelles

    Votre Nom *

    Votre Prénom *

    Profession (facultatif)

    123

    Date de naissance *

    Numéro de téléphone (portable) *

    Votre Email *

    Historique médical

    Nom de votre Médecin traitant *

    А quand remonte votre dernier examen médical ? *

    Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? *

    *Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir рar le passé ou que vous avez actuellement (les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste) :

    Certains membres de votre famille ont-ils ?

    Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ? *

    Avez-vous subi un traitement рar radiations ? *

    Prenez-vous des médicaments en се moment ? *

    Si oui, lesquels

    Avez-vous des allergies à certains produits ou médicaments ? *

    Si oui, lesquelles *

    Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ? *

    Si oui, lesquelles *

    Etes-vous fumeur ? *

    Si oui, nombre de cigarettes / jour

    Madame, Mademoiselle :
    Etes-vous enceinte ? *

    Si oui, de combien de mois ?

    Prenez-vous actuellement la pilule ? *

    Prenez-vous un traitement contre l'ostéoporose à base de Biphosphonate ? *
    (Didronel, Cloboston, Lytos, Skelid, Aredio, Fosomox, Fosovonce, Actonel, Bonvivo, Bondronot, Zometo, Aclosto)

    Sur une échelle de О à lO, à combien évaluez-vous votre stress en général ? *

    Chez le dentiste ? *

    Historique dentaire

    Quel est le motif de votre consultation ? *

    А quand remonte votre dernier examen dentaire ? *

    Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? *

    Si oui, lesquelle ?

    Comment vous avez nous connus ? *

    Gencives

    Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? *

    Avez-vous remarqué que vos gencives se sont rétractées depuis quelques temps ? *

    Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées ou sont mobiles depuis quelques temps ? *

    Avez-vous des aliments qui se coincent entre les dents après chaque repas ? *

    Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ? *

    Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? *

    Si oui, par :

    Certains membres de votre famille ont-ils perdu des dents en raison d'un déchaussement ? *

    Dents

    Avez-vous des dents extraites ? *

    Si oui, pour quelles raisons :

    Les dents extraites ont-elles été remplacées ? *

    Si oui par : *

    Si non, pour quelle raison ? *

    Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférence particulières ? *

    Si oui, lesquelles : *

    Avez-vous des dents sensibles : *

    Si oui, lesquelles : *

    Mâchoire

    Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? *

    Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la machoire ? *

    Avez-vous des difficultés à avaler, à macher ou ne machez-vous frequemment que d'un seul сôté ? *

    Hygiène dentaire

    Utilisez-vous une brosse à dent ? *

    Quand vous brossez-vous les dents ? *

    А quel rythme changez-vous de brosse à dents ? *

    Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ? *

    Dentisterie esthétique

    Êtes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ? *

    Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? *

    Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ? *

    Aimez-vous la forme de vos dents ? *

    Aimez-vous la couleur de vos dents ? *

    Vos prémolaires ou vos molaires laissent-elles paraître des plombages gris ? *

    Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ? *

    Souhaiteriez-vous avoir un diagnostic de votre sourire ? *

    Divers

    Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ? *

    Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ? *

    Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ? *

    Êtes-vous anxieux(se) à l'idée de réaliser des soins dentaires ? *

    Merci de votre collaboration